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医疗保险是怎么计算的?

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  概念: 基本医疗保险是由国家通过立法强制实行,保障职工基本医疗需求的制度。

  1、基本医疗保险费纳费人

  国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,国家机关及其工作人员,事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员。

  2、基本医疗保险缴费

  基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合原则,保险费由用人单位和职工双方共同负担。 用人单位缴费一般为职工工资总额的6%左右,个人缴费为本人工资的2%。个人缴费全部计入个人账户,用人单位缴费的30%左右划入个人账户,其余部分用于建立统筹基金。

  3、费率和计费依据

  单位缴费的费率在6%左右,职工个人的费率为2%。 企业缴费部分的计费依据为上月工资总额,机关事业单位、民办非企业单位、社会团体和职工个人缴费的计费依据由社保经办机构负责核定。

  4、基本医疗保险基金的使用

  个人账户主要用于小病或门诊费用,统筹基金主要用于大病或住院费用。统筹基金起付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

  补缴欠费

  1、医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况,建立欠费数据信息,填制《社会保险费补缴通知单》,通知参保单位补缴欠费。

  2、对因筹资困难,无法一次足额缴清欠费的参保单位,医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时,按下列方法签订补缴协议。

  ⑴欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议。

  ⑵欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议。

  ⑶欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议。

  ⑷单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。

  3、参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴,医保机构征缴部门予以受理,并通知医保机构财务管理部门收款。

  4、破产单位无法完全清偿的欠费,医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请,审核后送稽核监督部门处理。

  5、医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息,调整参保单位欠费信息。

  由于各地市医疗保险政策不同,缴费比例和计算公式也不尽相同,下面以宁波市城镇基本医疗保险为例,说明一下:

  一、门诊医疗待遇

  年度内门诊发生的医疗费用累计计算,分为三段:个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。发生门诊费用时,参保人员先使用当年个账资金;当年个账用完后进入自负段,费用完全由个人自负;年度内自负累计超过规定定额后,进入共负段,费用根据医院级别,由统筹基金和

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